PETUNJUK DOKUMENTASI ASKEP

2.2.1        Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Menurut Tungpalan (1983) dalam Handayaningsih (2009) dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah merupakan pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2009).

Dokumentasi juga merupakan salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan kesehatan. Disamping memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang runut antara pasien, fasilitas pelayanan, pemberi perawatan, dan pembayar, dokumentasi juga merupakan bukti bahwa tanggung jawab hukum dan etik perawat terhadap pasien sudah dipenuhi, dan pasien menerima asuhan keperawatan yang bermutu. Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan penting pembuatan dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien (Nursalam, 2011).

Catatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi asuhan keperawatan di rumah sakit. Jadi, perlu diingat perawat bahwa dokumen asuhan keperawatan merupakan:

a.       Bukti dari pelaksanaaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan

b.      Catatan tentang tanggapan/respons pasien terhadap tindakan medis, tindakan   keperawatan, atau reaksi pasien terhadap penyakit.

2.2.2        Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tujuan pencatatan dalam dokumentasi asuhan keperawatan adalah untuk:

a.       Komunikasi: alat komunikasi antartim agar kesinambungan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat tercapai, dan tidak tidak terjadi tumpang tindih dalam memberikan pelayanan dan pemulangan.

b.      Pendidikan: informasi tentang gejala-gejala penyakit, diagnostik, tindakan keperawatan, respons klien, dan evaluasi tindakan keperawatan, sehingga dapat menjadi media belajar bagi anggota tim keperawatan, siswa/mahasiswa keperawatan, dan tim kesehatan lainnya.

c.       Pengalokasian dana berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai dengan dana yang tersedia

d.      Evaluasi: merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil implementasi asuhan keperawatan, menjamin kelanjutan asuhan perawatan bagi klien, dan menilai prestasi kerja staf keperawatan

e.       Jaminan mutu: memberi jaminan pada masyarakat akan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan

f.       Dokumentasi yang sah: merupakan bukti nyata yang dapat digunakan bila didapat penyimpangan atau apabila diperlukan di pengadilan

g.      Penelitian: catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang dapat digunakan untuk penelitian.

Jadi, secara umum catatan pasien digunakan untuk memantau mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dan kompetensi (kemampuan dan keterampilan) tenaga perawat yang memberikan pelayanan tersebut (Suarli, 2009).

Sedangkan menurut Hidayat (2009) tujuan pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan yakni:

a.       Mengidentifikasi status kesehatan klien (pasien) dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

b.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan:

1)      Bukti kualitas asuhan keperawatan.

2)      Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.

3)      Informasi terhadap perlindungan individu.

4)      Bukti aplikasi standar praktik keperawatan.

5)      Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

6)      Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.

7)      Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

8)      Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.

9)      Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa datang.

Dokumentasi asuhan keperawatan harus dibuat dengan lengkap, jelas, obyektif, ada tanggal, dan harus ditandatangani oleh perawat, karena mempunyai manfaat yang penting bila dilihat dari berbagai aspek, yaitu:

a.       Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (miscounduct) yang berhubungan dengan proses keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprstasi yang salah.

b.      Jaminan Mutu Pelayanan

Pendokumentasian data pasien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien, dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi, serta seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.

c.       Komunikasi

Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

d.      Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan yang didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien.

e.       Pendidikan

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.

f.       Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

g.      Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatanyang diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

2.2.3        Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi dokumentasi dan komponen dalam konsep penyusunan dokumentasi. Komponen isi dokumentasi meliputi:

a.       Pengkajian

Pengkajian adalah adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tengtang pasien. Pengkajian dilakukan guna mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan

b.      Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah pasien baik yang nyata maupun yang potensial berdasarkan data yang telah diperoleh, yang pemecahannya dapat dilakukan dalam batas kewenangan perawat untuk melakukannya.

c.       Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan perawat guna menanggulangi masalah pasiensesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kesehatan pasien. Komponen rencana keperawatan terdiri dari tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan.

d.      Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah pelaksanaan tindakan yang telah ditentukan, denngan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah implementasi keperawatan terhadap pasien secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah dibuat dalam rencana tindakan asuhan keperawatan, termasuk di dalamnya nomor urut dan waktu ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan keperawatan.

e.       Evaluasi

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi menilai respon pasien yang meliputi subyek, obyek, pengkajian kembali (assessment), rencana tindakan (planning).

f.       Tanda Tangan Dan Nama Terang Perawat

Tanda tangan dan nama terang perawat harus tercantum dalam kolom yang tersedia pada formulir asuhan keperawatan secara jelas sebagai bukti legal dan tanggung jawab atas pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.

g.      Catatan Keperawatan

Catatan keperawatan diisi secara lengkap dan jelas setiap memberikan asuhan keperawatan maupun tindakan-tindakan yang diinstruksikan oleh dokter.

h.      Resume Keperawatan

Resume keperawatan diisi setelah setelah pasien dinyatakan boleh pulang atau meninggal dunia maupun pada pasien yang pulang atas permintaan sendiri, yang berisi rangkaian secara singkat dan jelas atas asuhan yang keperawatan yang telah diberikan.

i.        Catatan Pasien Pulang Atau Meninggal Dunia

Catatan yang diisi dengan sesuai dengan keadaan pasien saat itu. Jika pasien diijinkan pulang untuk rawat jalan, maka harus diisi secara rinci yang meliputi keadaan pasien pada saat akan pulang termasuk masalah perawatannya, misal jika ada luka bagaiman merawatnya, diet yang dianjurkan, aktivitas, kapan waktu kontrol, dan pesan-pesan lain yang diperlukan untuk pasien.

Komponen model dokumentasi yang digunakan mencakup tiga aspek, yaitu keterampilan komunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standar dokumentasi. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap keterampilan di atas. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam memperoleh data yang relevan dan meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan

Gambar 2.2

Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan

 

Sumber: Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik (Nursalam, 2009)

a.       Keterampilan Berkomunikasi

Perawat harus memberikan pendapat dan pemikirannya serta menerima pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya dapat disampaikan dengan baik, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis. Pada kenyataannya, dengan semakin kompleksnya asuhan keperawatan dan peningkatan kualitas asuhan keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.

Keterampilan berkomunikasi yang baik memungkinkanperawat untuk mengkomunikasikan kepada profesi kesehatan lainnya mengenai apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Efektivitas pola penulisan komunikasi adalah sebagai berikut:

1)      Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat. Rencana intervensi menjadi bermakna jika menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital, respons klien terhadap pengobatan, rencana tindakan medis dan intervensi keperawatan, serta perkembangan keadaan klien sesuai dengan kriteria hasil.

2)      Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan profesi kesehatan lainnya mengenai hal yang telah terjadi dan diharapkan terjadi. Pendokumentasian waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus.

3)      Data klien yang bermanfaat dan akurat harus didokumentasikan. Pendokumentasian meliputi data subjektif dan objektif sewaktu klien masuk rumah sakit, masalah, analisis rencana intervensi, implementasi, observasi, dan keperluaan pemeriksaan. Setelah data didokumentasikan, maka data tersebut perlu diberikan perhatian khusu agar dapat dievaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria hasil. Data langsung tentang klien meliputi hal yang harus diintervensi kepada klien atau observasi secara langsung, tanda-tanda vital, tanda dan gejala (keluhan yang dirasakan klien), dan perilaku klien. Data tidak langsung merujuk pada informasi atau sumber lainnya seperti catatan pembedahan, hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, konsultasi, laporan dari keluarga, dan informasi lainnya.

4)      Penulisan dokumentasi menggambarkan sesuatu yang kreatif. Ide-ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Rencana intervensi yang meliputi definisi karakteristik individu klien dan pemahaman bahwa setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang berbeda akan menunjukkan suatu pendokumentasian yang kreatif. Jika pendokumentasian dilakukan secara konsisten, maka dokumentasi tersebut harus meliputi komponen:

a)      Riwayat keperawatan (termasuk masalah-masalah yang terjadi saat ini ataupun yang akan datang)

b)      Masalah aktual dan potensial

c)      Perencanaan dan tujuan saat ini dan yang akan datang

d)     Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah diterapkan

e)      Evaluasi tujuan keperawatan dan modifikasi rencana intervensi dalam mencapai tujuan yang telah diterapkan

b.      Keterampilan Mendokumentasikan Proses Keperawatan

Perawat memerlukan keterampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan. Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving, dan riset lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pendokumentasian hasil berpikir dan asuhan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem-solving.

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, imtervensi. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada profesi kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respons klien terhadap intervensi keperawatan dan adanya tindakan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan dan adanya perubahan dari setiap tahap. Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan terminologi dan cara pendokumentasian yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu perbedaan asuhan keperawatan yang kompleks. Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah sebagai berikut:

1)      Menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi)

2)      Mengumpulkan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian. Data tersebut meliputi observasi keadaan fisik atau emosional klien, keputusan perawat, dan kegiatan klien. Penulisan tidak hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu-waktu terjadi masalah pada klien khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan.

3)      Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat

4)      Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian dari catatan yang permanen

5)      Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap, dan sesuai urutan waktu

6)      Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktunya yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahankeadaan klien. Respons klien terhadap intervensi keperawatan dan medis juga perlu dituliskan

7)      Merivisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien

Lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:

1)      Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit

2)      Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan

3)      Diagnosis keperawatan

4)      Rencana asuhan keperawatan

5)      Pendidikan kepada klien

6)      Dokumentasi parameter pemantauan (monitoring) dan intervensi keperawatan lainnya

7)      Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

8)      Evaluasi perencanaan

9)      Pembenaran (rasionalisasi) terhadap proses  intervensi, jika diperlukan

10)  Sistem perujukan

11)  Persiapan klien pulang

c.       Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhi standar yang sesuai. Standar adalah suatu ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh hal-hali yang serupa (Fisbach, 1991 dalam Nursalam 2009). Standar dokumentasi adalah suatu penyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasi dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan.

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan (Handayaningsih, 2009).

Kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditujukan pada keterampilan menulis sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.

Tabel. 2.1

Karakteristik Standar

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh	Karakteristik umum terhadap standar keperawatan
·         Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui	·         Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan
·         Mendefiniskan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik	·         Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam sistem pelayanan kesehatan
·         Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik	·         Petunjuk asuhan keperawatan
·         Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara luas	·         Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
·         Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan	·         Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut ·         Siapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya

Sumber: Proses dan Dokemntasi Keperawatan. Konsep dan Praktik (Fisbach, 1991 dalam  

              Nursalam (2009)

Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan dengan mengasumsikan tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk didalamnya dokumenatasi terhadap intervensi keperawatan independen dan interdependen. Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi:

1)      Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan

2)      Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau mencegah risiko dan mempertahankan keselamatan klien

3)      Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespons terhadap situasi klinis dan menentukan rencana intervensi selanjutnya. Respons-respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, intervensi keperawatan untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya

4)      Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu implementasinya. Komponen-komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan modifikasi kriteria hasil, dan catatan pengajaran klien

Sedangkan lingkup tindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas yang dilakukan dalam tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan, dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen-departemen lain tetapi dilakukan oleh perawat. Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana intervensi dengan propfesi kesehatan lain seperti dokter, farmasi, ahli gizi dan fisioterapi. Dokumentasi keperawatan merefleksikan gambaran tentang pelaksanaan suatu proses. Pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.

Tindakan keperawatan interdependen memerlukan suatu bukti yang terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya program media khusus termasuk pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien. Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen : pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus dituliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisap sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya.

Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut:

Standar 1: Falsafah Keperawatan

Standar 2: Tujuan Asuhan Keperawatan

Standar 3: Pengkajian Keperawatan

Standar 4: Diagnosis Keperawatan

Standar 5: Perencanaan Keperawatan

Standar 6: Intevensi Keperawatan

Standar 7: Evaluasi Keperawatan

Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan

Sedangkan standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES (1995) dalam Nursalam (2011) adalah sebagai berikut:

Tabel 2.2

Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No	Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
A.	PENGKAJIAN
1.	Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
2.	Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spriritual)
3.	Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
4.	Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B.	DIAGNOSIS
1.	Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
2.	Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
3.	Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial
C.	PERENCANAAN
1.	Berdasarkan diagnosis keperawatan
2.	Disusun menurut urutan prioritas
3.	Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan, perilaku, kondisi klien, dan/atau kriteria
4.	Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga
5.	Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
6.	Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain
D.	INTERVENSI
1.	Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan
2.	Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi keperawatan
3.	Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
4.	Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan dengan ringkas dan jelas
E.	EVALUASI
1.	Evaluasi mengacu pada tujuan
2.	Hasil evaluasi didokumentasikan
F.	CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
1.	Menulis pada format yang baku
2.	Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang dilaksanakan
3.	Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
4.	Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf dan nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya intervensi
5.	Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Sumber: Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik (Nursalam, 2011)

Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar dokumentasi keperawatan merupakan fungsi utama suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi yang telah menentukan suatu standar menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam pendekatan problem-solving. Perawat mempunyai keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini sangat sesuai dengan profesi keperawatan yang melakukan kolaborasi dengan profesi kesehatan lainnya dan mempunyai peran penting dalam menentukan suatu standar keperawatan.

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan meliputi:

1)      Menggunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan

2)      Memberi masukan sebagai suatu “code”

3)      Menggunakan kebijakkan tenaga keperawatan untuk pendokumentasian

4)      Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi

5)      Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien

6)      Memenuhi permintaan kelompok, tim akreditasi, dan pemakai/masyarakat

Standar disusun oleh pelayanan kesehatan adalah standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur, pelaksanaan standdar, serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup:

1)      Isi data, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul, dan identifikasi perawat

2)      Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati

3)      Prosedur koreksi jika ada kesalahan

4)      Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien

5)      Prosedur untuk pendokumentasian intruksi verbal

6)      Tanggal pendokumentasian

7)      Akses terhadap pendokumentasian klien

8)      Penggunaan formulir standar

9)      Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan

2.2.4        Tahap-Tahap Pendokumentasi Asuhan Keperawatan

a.       Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan memerlukan pengumpulan, pengorganisasian data yang sistematis. Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mendokumentasikan, dan mengorganisasikan data yang menjelaskan respons klien terhadap masalah-masalah kesehatan. Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut:

1)      Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.

2)      Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.

3)      Untuk menyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

4)      Untuk mengidentifikasi definisi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.

5)      Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan uang sesuai dengan kebutuhan klien.

6)      Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.

Standar dokumentasi untuk pengkajian keperawatan adalah perawat mendokumentasikan data pengkajian keperawatan dengan cara yang sistematis, komprehensif, akurat, dan terus-menerus. Berikut adalah petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian keperawatan:

1)      Gunakan format yang sistematis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi:

a)      Riwayat klien masuk rumah sakit.

b)      Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.

c)      Riwayat pengobatan.

d)     Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.

2)      Gunakan format yang telah tersusun untuk mendokumentasikan pengkajian.

3)      Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.

4)      Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan pendapat pribadi.

5)      Sertakan pernyataan yang mendukung interprestasi data objektif.

6)      Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.

7)      Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.

8)      Tuliskan secara jelas dan ringkas.

b.      Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan gambaran rencana intervensi untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan asuhan keperawatan berdasarkan respons, tanggapan, dan pengaruh asuhan keperawatan terhadap klien. Jika memungkinkan catatan keperawatan dapat juga tertera dalam diagnosis keperawatan. Jadi dalam hal ini pendokumentasian diagnosis keperawatan merupakan daftar masalah kesehatan klien yang menyertakan catatan keperawatan. Maksud pendokumentasian diagnosis keperawatan adalah:

1)      Menyampaikan masalah klien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua perawat

2)      Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian data

3)      Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan

Petunjuk penulisan diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut:

1)      Memakai PE dan PES (Problem, Etiologi, Sign/Symptom) untuk format diagnosis keperawatan aktual, kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera.

a)      Yakinkan masalah utama dalam diagnosis sejalan dengan penyebabnya, penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa mengubah konsep dan memperhatikan masalah tidak harus menurut kebutuhan.

b)      Tulis pernyataan agar masalah dan penyebab terlihat spesifik dan menunjukkan hasil yang berbeda.

c)      Jika penyebab tidak dapat diidentifikasi maka penentuan masalah dan penulisan diagnosis keperawatan pada dokumentasi boleh dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk klien.

2)      Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.

3)      Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan oleh NANDA.

4)      Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosis keperawatan catatan standar dalam saku atau ringkas.

5)      Memulai penulisan pernyataan  diagnosis dengan mengubah redaksinya sesuai dengan penulisan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan.

6)      Pastikan definisi karakteristik (data mayor dan data minor) telah didokumentasikan pada bagian pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.

7)      Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan ditulis pada daftar masalah dan didokumentasikan dalam catatatan perawat. Diagnosis keperawatan digunakan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. Diagnosis, intervensi, dan evaluasi untuk setiap diagnosis keperawatan dituliskan pada dokuemntasi asuhhan keperawatan.

8)      Hubungkan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling merujuk dan memberikan laporan perunagahan atau perkembangan.

9)      Setiap pergantian dinas perawat, gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, intervensi, dan evaluasi.

10)  Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.

11)  Pendokumentasian semua diagnosis keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada sistem pendokuemntasian perawat.

12)  Suatu agenda atau catatan mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis keperawatan dan sistem pendokumentasian yang relevan.

c.       Dokumentasi Rencana Keperawatan

Berikut ini petunjuk penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif, yaitu:

1)      Sebelum menulis rencana asuhan keperawatan, kaji ulang data yang ada. Sumber data yang memuaskan, meliputi:

a)      Pengkajian awal pada saat pertama kali masuk rumah sakit.

b)      Diagnosis keperawatan pada saat pertama kali masuk rumah sakit.

c)      Kebutuhan utama klien atau alasan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.

d)     Hasil pemeriksaan laboratorium.

e)      Latar belakang sosial budaya.

f)       Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.

g)      Observasi  dari profesi kesehatan lain.

2)      Daftar dan jenis masalah aktual, risiko, dan potensial. Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam jiwa, yang dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan, pertanyaan untuk perawat.

a)      Apakah masalah cukup jelas dan ringkas.

b)      Apakah masalah tersebut mencerminkan data subjektif dan objektif yang telah diperoleh.

c)      Apakah perawat lain mengerti apa yng telah ditulis.

d)     Apakah faktor penyebab dan data penunjang cukup jelas dimengerti dan membantu menentukan prioritas masalah.

e)      Apakah masalah potensial sudah valid.

f)       Apakah setiap masalah telah terkaji.

3)      Untuk mempermudah penyususnan rencana intervensi keperawatan berilah gambaran dan ilustrasi khususnya diagnosis. Hal ini sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

4)      Kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah harus ditulis dengan jelas, khusus, dan terukur. Keterampilan kognitif, afektif, dan psikomotor yang memerlukan perhatian ditentukan bersama klien.

5)      Rencana intervensi keperawatan harus selalu ditandatangani dan diberi tanggal. Hal ini penting karena seorang perawat profesional bertanggung jawab dan bertanggung gugat dalam melaksanakan rencana intervensi yang telah tertulis.

6)      Mulai rencana intervensi dengan menggunakan kata kerja (action verb).

7)      Alasan prinsip kekhususan (specificity) untuk menuliskan diagnosis keperawatan:

a)      Menjelaskan bagaimana prosedur akan dilaksanakan.

b)      Menjelaskan kapan dan berapa lama prosedur akan dilaksanakan.

c)      Menjelaskan secara singkat keperluan apa yang harus dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan intervensi.

8)      Tuliskan rasionalisasi dari rencana intervensi. Hal ini sangat membantu perawata untuk membantu dalam mengevaluasi efektivitas intervensi dan bekerja secara rasional, tidak hanya berdasarkan kegiatan rutinitas.

9)      Rencana intervensi harus selalu tertulis dan ditandatangani.

10)  Rencana intervensi harus didokumentasikan sebagai hal permanen.

11)  Mengikut sertakan klien dan keluarganya dalam perencanaan jika memungkinkan.

12)  Rencana intervensi harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahankan untuk selalu diperbaharui.

d.      Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Tujuan intervensi untuk menatur atau meyusun asuhan keperawatan berdasarkan respons klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan, atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut. Penulisan tindakan keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:

1)      Mengkomunikasikan/menberitahukan intervensi keperawatan dan rencana intervensi selanjutnya pada perawat yang lain

2)      Memberikan petunjuk yang lengkap tentang intervensi keperawatan yang perlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien

3)      Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengidentifikasi masalah klien di atas

4)      Menjadi dasar untuk mengetahui efektivitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi perencanaan

Komponen penting pada dokumentasi intervensi adalah mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaiman, dan siapa yang melakukan intervensi.

1)      Why. Harus dijelaskan alasan intervensi harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkjian dan diagnosis keperawatan.

2)      What. Ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan/intervensi dalam bentuk kata kerja (action verbs).

3)      When. Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pendokumentasian ketika melaksanakan intervensi sangan penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan efektivitas intervensi tertentu.

4)      How. Intervensi dilaksanakan dalam penambahan pendokumentasian yang lebih detail.

5)      Who. Siapa yang melaksanakan intevensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus, yaitu prosedur/intervensi invasif, dan pendidikan kesehatan kepada klien.

1)      Prosedur invasif

Intervensi invasif merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjut diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberi intervensi. Misalnya, perawat memberikan transfusi darah, kemoterapi, atau memasang kateter. Intervensi tersebut akan membawa risiko komplikasi yang tinggi terhadap klien, yang tentu nya perlu informed consent sebelum intervensi dilaksanakan.

2)      Intervensi pendidikan kesehatan kepada klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam perencanaan untuk pendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya, perawat membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus-menerus agar klien memahami betul serta mengubah sikap dan perilakunya. Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan makan akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya. Mendokumentasikan pendidikan pada klien dapat memberikan kesempatan seluas-luasnya pada klien sendiri. Perawat perlu mengenal dan memutuskan hal-hal sebagai berikut:

a)      Belajar memebaca

b)      Mengajarkan beberapa petunjuk termasuk bagaimana menyesuaikan diri

c)      Muatan dari pelajaran dan pendidikan secara objektif

e.       Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan efisiensi asuhan keperawatan untuk mencegah atau mengobati respons klien terhadap prosedur kesehatan yang telah diberikan. Evaluasi sudah dimulai sejak tahap pengkajian data dan dapat menjadi indikator kemajuan klien terhadap tujuan kriteria hasil. Komponen evaluasi dicatat untuk:

1)      Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya yang berhubungan dengan semua arti umum untuk semua perawat

2)      Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan keperawatan

3)      Memberikan bukti revisi untuk perencanaan keperawatan berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosis keperawatan

Langkah-langkah penting dalam pendokumentasian evaluasi adalah sebagai berikut:

1)      Pengumpulan data dan pembentukkan pernyataan kesimpulan merupakan dua langkah penting dalam pendokumentasian evaluasi. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi didokumentasikan sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan.

2)      Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Dalam banyak kasus, klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin, yang terkadang sumber-sumber yang diperlukan tidak ada. Dalam keadaan yang lain, variabel intervensi mengubah pandanga klien (sering kali merupakan kasus dengan proses penyakit). Perawat perlu membantu klien memformulasikan dan mengadaptasi dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan.

3)      Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga. Faktor-faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentifikasi dalam fase penilaian proses keperawatan, terutama transfer atau proses implementasi. Keluarga sering kali memberikan tanda-tanda atau informasi mengenai penyesuaian klien terhadap lingkungan yang baru atau respons terhadap asuhan keperawatan, hal ini harus dimasukkan dengan pernyataan evaluasi.

2.2.5        Model Dokumentasi Keperawatan

a.       Catatan Berorientasi Pada Sumber (Source-Oriented Record-SOR)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isisan tersendiri seperti dokter yang menggunakan lembar untuk mencatatn intruksi, lembar riwayat penyakit, dan perkembangan penyakit sedangankan perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Catatan berorientasi pada sumber SOR terdiri dari lima komponen, yaitu:

1)      Lembar penerimanaan berisi biodata

2)      Lembar intruksi dokter

3)      Lembar riwayat medis/penyakit

4)      Catatan perawat

5)      Catatan dan laporan khusus

Keuntungan dari catatan berorientasi pada sumber antara lain: menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi, memudahkan peraeata untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan didokumentasikan, format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respons klien atau hasil.

Sedangkan kerugian model ini potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu, kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang dari awal, superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas, memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien, waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak, data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interprestasi/analisis data, dan perkembangan klien sulit dipantau.

b.      Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem-Oriented Record-POR)

Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasi dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu:

1)      Data dasar. Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika klien pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.

2)      Daftar masalah. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

3)      Daftar awal rencana asuhan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh perawat yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis intruksi medis sedangkan perawat menulis intruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Perencanaan  awal terdiri dari tiga bagian:

a)      Diagnostik. Dokter mengidentifiksi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi intervensi dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b)      Usulan terapi. Dokter mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan secara khusus, dan observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnostis keperawatan, perawat dapat menysusun urutan usulan intervensi asuhan keperawatan.

c)      Pendidikan klien. Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Tim kesehatan mengidentikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatannya.

4)      Catatan perkembangan. Catatan perkembangan (progress notes) berisikan perkembangan /kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien yang telah dilakukan intervensi dan disusun oleh semua perawat yang terlibat dengan menambah catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan, antara lain:

a)      SOAP        : Subjective, Objective, Analysis/Assesment, dan Plan

b)      SOAPIER : SOAP ditambah Intervension, Evaluation, dan Revise

c)      PIE            : Problem-Intervention-Evaluation

Keuntungan dari catatan berorientasi pada masalah adalah fokus catatan asuhan keperaeawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi, pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan, evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. data disusun berdasarkan masalah yang spesifik, daftar masalah merupakan check list untuk diagnosisi keperawatan dan data untuk masalah klien, daftar masalah  tersebut membantu mengingat perawat untuk suatu perhatian, dan data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan.

Sedangkan kerugian model ini adalah penekannan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif, kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi atau munculnya masalah yang baru, dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah, SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat, perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pendokumentasian jika flow sheet untuk pendokumentasian tidak tersedia, dan P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana asuhan keperawatan.

Dalam model catatan berorientasi pada masalah terdapat pedoman penulisan catatan SOAPIER, yakni:

1)      Rujuk pada daftar masalah sebelum menulis data SOAP

2)      Beri tanda pada setiap SOAP dengan nommor secara berurutan

3)      Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah

4)      Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik

5)      Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara

6)      Tuliskan data subjektif apa adanya

7)      Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosis keperawatan atau uraian (paraphrase) sebagai kesimpulan status kesehatan klien

8)      Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status pendidikan klien, dan status mental klien

9)      Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dalam pendokumentaian, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien ketika pertama kali masuk

10)  Jika hanya menggunakan SOAP

a)      Evaluasi respons klien tehadap intervensi didokumentasikan untuk mendukung data

b)      Gunakan A (assesment) tidak hanya untuk mencatat analisis dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respons klien terhadap intervensi

11)  Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan

c.       Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan (Progress-Oriented Record)

Tiga jenis catatan berorientasi pada perkembangan adalah catatan keperawatan, flow sheet, dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.

1)      Catatan Perawat

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:

a)      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang klien, misalnya warna kulit pucat atau merah, urine berwarna gelap atau keruh.

b)      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan, dan melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.

c)      Asuhan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau intervensi penanganan lain yang diintruksikan oleh dokter.

d)     Evaluasi keberhasilan tiap asuhan keperawatan.

e)      Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi asuhan keperawatan.

f)       Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

Cara penulisan bergantung pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau masalah

2)      Lembar Alur

Lembar alur (flow sheet) memungkinkan perawata untuk mendokumentasikan hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital, berat badan, jumlah intake, dan output cairan selama 24 jam, catatan pengobatan, dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mendokumentasikan informasi. Selain itu akan memudahkan profesi kesehatan lain untuk mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang tercepat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

3)      Catatan Pemulangan Dan Ringkasan Rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan ke tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum pulang. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih terjadi, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan (support system), pola/gaya hidup, dan agama.

Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk profesi kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien. Informasi untuk profesi kesehatan mencakup:

a)      Uraian mengenai intervensi keperawatan.

b)      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

c)      Uraian mengenai kemampuan klien dalam melakukan keterampilan tertentu.

d)     Penjelasan mengenai keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan keperawatan.

e)      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a)      Menggunakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami oleh klien.

b)      Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu.

c)      Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d)     Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter.

e)      Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

d.      Charting by Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar secara naratif. CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci menjadi dua komponen kunci, yaitu:

1)      Flow sheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk intruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan, dan pencatatan pemulangan klien.

2)      Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan sehingga mengurangi pendokumentasian tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik, menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya, serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

Keuntungan dari sistem charting by exception adalah tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi, data yang tidak normal tampak jelas, data yang tidak normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami, data normal atau repons yang diharapkan tidak menggangu informasi lain, menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan, pendokumentasian ulang/duplikasi dapat dikurangi, data klien dapat didokumentasikan pada format klien secepatnya, informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien, jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi, dan rencana asuhan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

Sedangkan kerugiannya adalah pendokumentasian secara narasi sngat singkat dan sangat bergantung pada check list, kemungkinan ada pendokumentasian yang masih kosong atau tidak ada, pendokumentasian rutin sering diabaikan, adanya kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan, tidak mengkomodikasikan pendokumentasian disiplin ilmu lain, dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

Dalam model charting by exception ada pedoma penulisan catatan, yakni:

1)      Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2)      Daftar diagnosis keperawatan disusun dan ditulis ketika klien pertama kali masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.

3)      Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosis keperawatan pada saat klien pulang.

4)      SOAPIER digunakan sebagai catatan respons klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

5)      Data diagnosis keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.

6)      Kartu kardeks dan rencana intervensi dikembangkan setiap klien.

e.       Problem-Intervention-Evaluation (PIE)

Problem-Intervention-Evaluation (PIE) adalah suatu singkatan dari identifikasi maslah, intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan. Penggunaan format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan.

Karakteristik PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam), data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis, intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet, catatan perkembanga digunakan untuk pencatatan nomor intervensi yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor maslah klien yang relevan didokumentasikan, keadaan klien sebagai pengaruh intervensi diidentifikasikan dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah, dan setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian dinas).

Keuntungan dari sistem pencatatan PIE adalah memungkinkan penggunaan proses keperawatan, rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan, memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan, perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan, dan dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.

Sedangkan kerugian dari sistem pencatatan ini adalah tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian untuk semua disiplin ilmu, dan pembatasan rencana intervensi yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.

f.       Process-Oriented System (FOCUS)

Pendokumentasian FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasi dokumentasi asuhan keperawatan. Penggunaan FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. Catatan perkembangan pada penulisannya menggunakan format Data-Action-Response (DAR) dengan tiga kolom.

1)      Data: Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung dokumentasi fokus

2)      Action: Merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien

3)      Response: Menuliskan respons klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Keuntungan dari sistem pencatatan FOCUS adalah istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah Problem, pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis keperawatan, FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pendokumentasian diagnosis keperawatan, catatan rencana asuhan keperawatan merupakan pendokumentasian index berdasarkan tanda FOCUS yang memudahkan data untuk dikenali, waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian format, dan sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh profesi kesetahan lainnya karena bahasa dan proses pendokumentasian menggunakan istilah yang umum.

Sedangkan kerugian dari sistem pencatatan ini adalah penggunaan pendokumentasian action dapat membingungkan, khususnya untuk membedakan intervensi antara yang akan dengan yang telah dilaksanakan, dan penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana asuhan keperawatan.

g.      Sistem Dokumentasi CORE Dengan Format DAE

“Core” merujuk pada pusat atau bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Komponen umum dari sistem proses bagan meliputi database, rencana keperawatan, flow sheet, catatan perkembangan, dan perencanaan pulang. Penggunaan sistem ini dapat digunakan pada fasilitas perawatan akut dan kronis.

1)      Pengkajian awal klien menjadi kompetensi yang harus dilengkapi perawat dalam 8 jam klien masuk. Pengkajian ini meliputi sistem review dabn review dari aktivitas sehari-hari. Titik berat difokuskan pada ringkasan tertulis yang ditujukan pada diagnosis keperawatan dan masalah klien.

2)      Perencanaan keperawatan memilki dua bagian. Bagian pertama merupakan bagian dari catatan permanen. Bagian kedua digunakan sebagai lembar kerja (work sheet) dan kombinasi informasi dari flow sheet.

3)      Flow sheet memberikan informasi mengenai aktivitas sehari-hari klien dan respons dari asuhan keperawatan, pengobatan, prosedur diagnostik, dan konseling pada klien. Parameter pada flow.

4)      Catatan perkembangan disusun dalam tiga kolom. DAE yang merupakan singkatan dari Data, Action, Evaluation memberikan panduan untuk mengorganisasikan isi dalam kolom catatan perkembangan.

5)      Ringkasan discharge planning meliputi informasi menenai diagnosis keperawatan, konseling klien, dan kebutuhan untuk follow up.

Keuntungan dari sistem pencatatan ini adalah memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan, format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosis keperawatan dan status fungsional membentuk suatu variasi dari pemecahan masalah, DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien, dan menigkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.

Sedangkan kerugian dari sistem ini adalah bukti dari kronologi tidak selalu tergambar, catatan perkembangn tidak selalu berhubungan dengan perencanaan keperawatan, dibutuhkan pemantauan (monitoring) yang teliti untuk jamina mutu, dan pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry (1989) dalam Nursalam (2009) adalah sebagai berikut:

1)      Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret-coret tulisan yang salah ketika mendokumentasikan, karena akan tampak seakan-akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tuli kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

2)      Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun profesi kesehatan lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan intervensi yang dilakukan oleh profesi kesehatan lain.

3)      Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan intervensi. Oleh karena itu jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi sudah akurat.

4)      Dokumentasikan hanya data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya (reliable). Jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5)      Jangan bagian ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Oleh karena itu, buat garis horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.

6)      Semua pendokumentasian harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta, dan menggunakan bahasa yang lugas karena tulisan yang tidak tebaca dapat disalahtafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan.

7)      Jika anda mempertanyakan suatu intruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasikan karena jika perawat melakukan intervensi di luar batas kewenangannya maka ia dapat dituntut.

8)      Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain.

9)      Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik. Informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus dapat secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat, dan objektif.

10)  Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal itu menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mendokumentasikan perubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.